全科医学中运用心理学临床技巧撬矮戒烟门槛

Monash 大学杨辉老师这次未命名公众号讲吸烟者戒烟障碍的议题（原文），有几点论点吸引我关注。觉得要从全科医学（嗯，我刚好参加撰写了《深圳市高级家庭医生胜任力评估指南（试行）》）和心理学临床工作同时讲讲。如果全科医生（GP）们阅读本文后有所思考，那蛮不错的。

一、吸烟不仅伤肺，更可能扰乱家庭关系

杨辉老师在微信公众号提到了一系列与吸烟相关的躯体健康结果。包括但不仅限肺部损害：

肺癌有因果关系。同时，吸烟也明显增加其他癌症的可能性，如胃癌、口腔癌、喉癌、食管癌、泌尿系统癌、肝癌、胰腺癌、肠癌、白血病，此外吸烟是心脏病、中风、慢性阻塞性肺病等主要原因。烟草使用也增加低出生体重。

其实，在一个家庭里，不吸烟者和吸烟者的关系 —— 心理学临床与咨询工作的家庭治疗技术里，叫做家庭互动 —— 在吸烟议题里往往是斗争、控制、分裂的。为了吸烟议题，有争吵、战术上你来我往，相互不搭理，可以很形象地说明吸烟者在家庭里扰乱出来的结果。

吸烟未必是家庭互动不良的绝对原因、单一原因；家庭关系紊乱，可能通过吸烟表现。这是另外一个心理学临床与咨询工作的话题。

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二、没准备好开始戒烟的人

文章提到有三成吸烟者没准备戒烟，尼古丁替代治疗、戒烟建议、心理学咨询服务可能可以帮到他们。没准备好戒烟，这要先看看杨辉老师介绍的背景：经合组织（OECD，目前成员含38个国家或地区）普遍重税烟草高达50%税金，但是高额烟草消费没太能阻吓少部分烟民。

烟草重税这一部分，我记得2011年在 Monash 附近住时，曾听说一包20支过滤嘴烟售价22澳元，当时汇率折算人民大约是140元一包。近期新闻（2020年）介绍一包澳烟已经上涨至35AUD，我看了看今天人民币与澳元的汇率市场，这大概是人民币239元一包烟。

所以，烟草税、销售税等政府措施，再加上无烟工作环境，以及影视作品限制吸烟镜头的措施，还是拦不住吸烟的心。这是很值得留意的迹象，我接下来会说全科医生可以做什么。

三、全科医生可以做什么

总体而言，GP 没有充足诱因的现状下，再加上吸烟者滥用烟草能获益，

在不考虑戒烟的吸烟者中，60%认为吸烟很享受，40%的人认为吸烟让他们放松。

全科医生强灌输戒烟也不会有效果；如果 hard sell 戒烟有用，循证医学研究、社会学研究等等，早就让全科医生这样放手干。

本身强制接受健康观点，一种家庭医生认为对吸烟者好、正确的戒烟观点，消极作用尤胜于积极作用。这就是“有一种冷，是妈妈永远认为你要穿秋裤”，放在戒烟上，就是医生的观点，而不是吸烟者的动力。

在戒烟过程中出现的任何意外，戒断症状、其他吸烟者不想要的局面，都会埋怨到医生的强制教育上。

所以，全科医生基本上做不了什么去让别人戒烟。唯一例外的是，吸烟者自己展现了工作契机。或者是他有一次呼吸道感染来咨询，或者是他有吸烟相关的健康问题（高血压）。

有一个现状是，机会性干预变成了医生见到病人，担心他下次脱落不复诊，就抓住机会 biubiu说教一通。这样完成了家庭医生结构化接待流程，但是病人的吸烟照旧，或者把他给说跑不再来。

我现在的思考是，机会性干预首先建立在 GP 两次以上接触吸烟者，双方有一定工作合作。有了合作，就可以引入下一步，双方不对抗地探索吸烟行为；没有合作互惠的关系，医学知识永远是医生自己的。

其次，吸烟者由于其他主诉来就诊，全科医生可以怎样聚焦在吸烟行为上？他的躯体疾病不适、他的人际关系磕绊，是怎么程度或怎样由吸烟加大这些的？他这些不适应，首选吸烟去应对吗？他这些“问题”在吸烟后得到了缓解吗？

在心理学临床与咨询工作里，类似这些思考和假设，用“好奇心”框一下，可能会对全科医生有用。吸烟，这是不可以、有害的、得消除，这是对待疾病的态度；吸烟，是怎么来的，病人将来可以怎样走，医生能听他、能回应他、能鼓励他尝试新的不一样，这是对待人的态度。

如果吸烟者与医生之间的互动是平等互惠的，那么医生引导吸烟者才有可能。英国医师协会介绍过的漏斗式问询，也适合在医生见过吸烟者2、3次，才用得上。

四、怎样定戒烟目标

那么，吸烟者态度上松动了对吸烟的坚持。全科医生怎样继续和对方一起工作？Judith A. Lewis 在《成瘾问题心理咨询理论与实践入门》给全科医生一个选项。在这本书里，吸烟和饮酒为最常见的物质滥用。

她的论点，将非必要使用烟草降低一个水平，改为必要时才吸烟，而且由吸烟者自己区分必要、非必要吸烟。比起一道切劝阻吸烟， Judith 经过循证医学研究发现，递进式戒烟的成功率最高。

把她的说明放到全科门诊。应当能见到知道，有些人一闲下来就掏烟，这种吸烟频率很高。经过吸烟者与全科医生共同讨论，在穷极无聊时才吸烟，这可能是吸烟者自己接受的一种情境和吸烟频率。

有些情况下，吸烟者吸烟打发时间，会是他个人消遣并且自我满足的选项特别稀少，只有全科医生不断了解吸烟者的过去和现在，能够认识吸烟者更多，知道“为什么这样”。

戒烟对个人和医学工作者会是长期工作，如果有机会再细细讲全科医学怎样和心理学临床工作相互融合到一起。